Contoh Surat Pernyataan dan Keterangan Ahli Waris Format Baru

Berikut ini contoh surat pernyataan dan keterangan ahli waris format baru, formulir ini biasanya sudah tersedia di kantor kepala desa atau kelurahan. Jika Anda membutuhkan format word-nya silahkan download pada link yang sudah disediakan pada akhir artikel ini.

Sumber Gambar: Pixabay

SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris atau para ahli waris dari Almarhum/Almarhumah Bapak/Ibu <nama_orang_yang_meninggal> dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki/perempuan yang bernama <nama_orang_yang_meninggal> telah meninggal dunia pada Tanggal <tanggal_meninggal> di alamat <alamat_orang_yang_meninggal> yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Almarhum/Almarhumah Bapak/Ibu <nama_orang_yang_meninggal> semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali dengan laki-laki/perempuan yang bernama: <nama_suami/istri>, lahir di <tempat_tanggal_lahir_suami/istri>, kewarganegaraan Indonesia, pekerjaan <pekerjaan_suami/istri>.

Almarhum/Almarhumah dari pernikahan tersebut di atas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak ......... Orang, masing-masing bernama:

1. Nama : .....................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................
Kewarganegaraan : .....................
Hubungan : Suami/Istri
Alamat : .....................

2. Nama : .....................

Tempat, Tanggal Lahir : .....................

Kewarganegaraan : .....................

Hubungan : Anak kandung ke-1

Alamat : .....................

  .....................

3. Nama : .....................

Tempat, Tanggal Lahir : .....................

Kewarganegaraan : .....................

Hubungan : Anak kandung ke-2

Alamat : .....................

  .....................

Almarhum/Almarhumah tidak mempunyai anak/keturunan/ahli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama sebagaimana tersebut di atas.

Demikian surat keterangan dan pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya di atas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila di kemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan pihak pejabat maupun dinas/instansi pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................., .................................

Para Ahli Waris,

1. <nama_suami/istri> (.....................................)

2. <nama_anak_ke-1> (.....................................)

3. <nama_anak_ke-2> (.....................................)

Saksi-saksi:

1. .................................. (.....................................)

2. .................................. (.....................................)

Mengetahui:

Camat ...........................,

.....................................

Kepala Desa ...........................,

.....................................

Download Format Word